Se describe un tratamiento complementario con terapia cognitiva conductual, que puede contribuir a eliminar las alucinaciones auditivas, cuando una persona con esquizofrenia o trastorno bipolar, no ha respondido a las microdosis y la medicina ortomolecular (nutrientes en dosis terapéuticas), en el tiempo que se esperaba.
Cuando el paciente ha estado expuesto a un estrés continuo, o los familiares del mismo se confían o se desentienden de la evolución de sus síntomas, pueden sobrevenir recaídas o persistir las molestias derivadas de las alucinaciones y los delirios.

El entorno social y los conflictos familiares pueden desencadenar una crisis

Yo puedo estar muy al tanto de las dosis y los modos de administración de cada uno de mis pacientes; pero no tengo manera de enterarme de los conflictos familiares que pudieran estar afectando a cada uno de ellos, a menos que él (ella) o alguno de sus familiares, me lo informe por medio de una llamada telefónica o un mensaje de correo electrónico. Una discusión acalorada entre los miembros de la familia o un padre intransigente que desconoce las consecuencias que una actitud de esa índole puede llegar a tener sobre la autoestima de su hijo o hija, provoca en él/ella impotencia y frustración, que se traducen en angustia, depresión y a veces hasta en ira [4]. Esos sentimientos son señales de alarma que hay que atender, antes de que impere el caos en la familia.

Para evitar llegar a esos extremos, conviene que el paciente comience a sostener pláticas de terapia cognitiva conductual y que detenga temporalmente la disminución gradual de las dosis de sus antipsicóticos, o integre por ejemplo, algún sedante natural a su tratamiento, con la finalidad de evitar una recaída o un empeoramiento de los síntomas.

El caso de Armando

Armando es una persona en extremo responsable; tanto, que quizás a eso se deba el que haya tenido más problemas que beneficios, al estarse esmerando en sus estudios, justamente en esta etapa de su vida en la que por estar tratando de demostrarle a su señor padre que no es un desobligado, ha vuelto a escuchar voces. Tanto él como Ezequiel, que es otro de los pacientes que estuve tratando hace algunos años y cuyo nombre también he cambiado para proteger su verdadera identidad, sienten que están obligados a terminar su carrera, en un tiempo relativamente insignificante en relación a lo que todavía les queda por vivir.

Pareciera que no alcanzan a ponderar con suficiente objetividad el valor de su estado de salud.
Hablando en términos más generales, he observado que las desavenencias familiares, las condiciones desfavorables del entorno, la diferencia de opiniones de los tutores del paciente en relación al tipo de medicina que se ha de emplear para tratarlo (medicina ortomolecular o sistema de salud mental tradicional) y la vulnerabilidad que una persona presenta para desarrollar esquizofrenia, no son una buena combinación.

A Armando no le convenía comenzar a estudiar una maestría, por el nivel de estrés que eso implica. Lamentamos que haya prestado atención a los insultos de su padre y a los comentarios de un hermano que dista mucho de ser un ejemplo a seguir. Siempre que sea posible, hay que evitar que una persona con esquizofrenia escuche mensajes negativos de quienes le rodean. De acuerdo con Milt Greek (derecha), «la gente que sufre de esquizofrenia es una esponja emocional» [1], y estoy parafraseando a alguien que logró superar el problema y que ahora, además de haber escrito un libro entero sobre el tema, se desempeña como programador de computadoras y da pláticas dirigidas a profesionales de la salud.

Como yo lo veo, el que alguien se comporte como una esponja emocional, obedece a la forma en la que procesa los estímulos que percibe a través de sus sentidos, y a la seriedad que le asigna a las interpretaciones que hace de los acontecimientos. Si usted y yo por ejemplo, viéramos una película que mostrara un dinosaurio devorando un ser humano, es posible que quedáramos impresionados de momento; pero seguramente ese acontecimiento no trascendería más allá de una pesadilla.

Una persona con ideas delirantes sin embargo, podría interpretar esa misma escena, como un preámbulo del fin de la humanidad. En este orden de ideas, si a usted le preocupa que las voces que alguna vez escuchó su familiar, vuelvan a «resonar en su cabeza», por favor no lo manifieste enfrente de ella/él. Si no puede evitar la ansiedad que eso le produce, por lo que más quiera, no lo verbalice, o al menos no reiteradamente y en presencia de quien podría recaer por ese motivo, pues se sabe que dichos mensajes llegan a ser subliminales. Esto puede sonar como una profecía autocumplida. Créame que lo es.

Terapia cognitiva conductual para la escucha de voces y las creencias delirantes

Es un tratamiento complementario que permite mejorar los síntomas de algunos trastornos mentales, mediante la modificación de creencias y la construcción de una nueva visión del mundo del paciente. «Desde esta perspectiva se parte del supuesto que las emociones disfuncionales que padecen los psicóticos, no tienen que ver directamente con los síntomas positivos del trastorno, sino con las creencias que mantienen sobre ellos» [2]. De acuerdo con Chadwick, Birchwood y Trower [3], la terapia cognitiva conductual consta de cuatro etapas básicas:

1) Una entrevista preliminar, en donde el terapeuta se convierte en un aliado del paciente, estableciendo una relación de confianza; 2) una fase dedicada al descubrimiento de las creencias del paciente, de las evidencias que las respaldan, y de una escala para medir qué tan convencido está aquél de sus creencias; 3) un diálogo socrático en donde se cuestiona la validez de las creencias. Durante esta fase se espera que el paciente se de cuenta de que está malinterpretando los acontecimientos [4]; y 4) una serie de experimentos de comportamiento diseñados para poner a prueba las evidencias y rechazar así las creencias limitadoras planteadas en la fase 2. Es aquí donde el terapeuta ayuda al paciente a equilibrar su postura inicial, con pensamientos alternos (sustitución de creencias). El concepto de pensamiento equilibrado es de vital importancia para entender el modelo ABC de la terapia cognitiva conductual. Me encanta la forma en que lo han expresado Morrison, Renton, French y Bentall, porque echa por tierra toda esa podredumbre contenida en los llamados libros de autoayuda. Para Morrison y sus colegas, «lo importante es darse cuenta de que no estamos defendiendo la conveniencia de recrearse en un pensamiento positivo absurdo, que puede ser tan poco realista como el pensamiento negativo. Más bien queremos decir que debemos cultivar un pensamiento equilibrado que saque partido de toda la información disponible» ([5], pg. 94-95).

Esa es una forma realista de actuar y de sentir, porque tan malo es ser un pesimista empedernido, como el tener la convicción de que uno puede lograr lo que sea, por absurdo que parezca, tan solo con desearlo fervientemente, que es el principio en donde descansa la ridícula «ley de la atracción». Desde el punto de vista de la terapia cognitiva conductual, no hay mucha diferencia entre creer por ejemplo que uno puede leer la mente de los demás, y sentirse omnipotente, confiando en que se cumplirá la «ley de la atracción», como si se tratara de la mismísima ley de la gravitación de Newton. Para una discusión más profunda de cómo alguien puede desarrollar todo su potencial sin fantasear, puede consultar «El éxito en tres palabras: ser y estar«, también de mi autoría.

El modelo ABC de Albert Ellis

El modelo ABC de la terapia cognitiva conductual por tanto, no pretende construir castillos en el aire. Simplemente parte de los acontecimientos (A) y cuestiona las interpretaciones que el paciente hace de ellos (B: sus creencias/pensamientos), para determinar si los sentimientos que se están activando en él (C: consecuencias), amerita un cambio de creencias. Así, este modelo de terapia pretende sustituir las creencias limitantes del paciente por otras más positivas, a fin de que éste tenga una visión más equilibrada de la realidad.

El principio fundamental del modelo de Albert Ellis (TREC: Terapia Racional Emotiva Conductual) en realidad no es nuevo. Está inspirado en las enseñanzas de Epicteto, un filósofo estoico griego nacido en el año 50, a quien debemos otorgar todo el crédito de esa máxima que ahora hace eco en las mentes de los que han seguido a Beck y a Ellis desde principios de los 60’s: «no son los hechos los que nos perturban, sino las interpretaciones que hacemos de los mismos» [6].

Aplicando la terapia cognitiva conductual al caso de Armando

En seguida explico cómo han sido las primeras fases de la terapia cognitiva conductual de Armando, el estudiante que se ha mudado a los EUA para continuar sus estudios de posgrado, y que por estar sometido a un continuo nivel de estrés, no ha podido librarse de las voces que tanto lo angustian. Armando acostumbraba acudir a su consulta en la Ciudad de México, y no fue sino hasta después de las dos primeras sesiones, que pude ganarme su confianza. Él estuvo disminuyendo las dosis de sus dos antipsicóticos sin ningún problema, y había estado tomando todos sus suplementos con una asiduidad poco usual.

Mes a mes, hacíamos ajustes a algunos suplementos e inclusive le recomendamos tomar rhodiola y 5-HTP para disminuir la ansiedad y el agotamiento que nos había manifestado tener en ciertas ocasiones. Su estado anímico mejoraba día a día y todo marchaba sin contratiempos, hasta que nos enteramos casi el mismo día que partía para los EUA, que había tenido una seria discusión con su señor padre. Ese acontecimiento, la presión que ejercía sobre él una maestra de la escuela superior a la que asistía, y el temor que le infundía la posibilidad de una recaída, rápidamente comenzaron a inquietarlo.

A los poco días de haberse establecido en los EUA, las voces hicieron su nefasta aparición, poniéndolo en un estado de ansiedad aún más crítico. Fue entonces cuando decidí contactarlo por Skype, para comenzar con el procedimiento de la terapia cognitiva recién descrito.
Por alguna razón, a Armando no le preocupaban mucho los acontecimientos más recientes, así que hurgué en su pasado para identificar las creencias que entre los dos tendríamos que modificar para acallar las voces.

Después de entablar el consabido diálogo socrático, me quedó claro que lo que le atormentaba más de las voces no era tanto su contenido, sino su permanencia, al grado de sentirse incapaz de controlarlas.
En contraste con otro paciente que hace un par de años, pudo librarse de las voces con la dieta y los suplementos de nuestra receta para la esquizofrenia, y al que sí le perturbaban los insultos que las voces le proferían, a Armando lo que más le angustiaba, era que éstas nunca se callaban.

De acuerdo con esto, la primera creencia que encontré y que está muy arraigada en él (yo diría en un 100% de convicción), es que «el no tiene control sobre las voces«. Otra creencia que alcancé a descubrir fue que «el contenido de las voces es irrelevante«, porque aunque tenía bien identificados a los personajes que las emitían, no se sentía ofendido.
La última creencia que hasta el momento he podido detectar, es que de acuerdo con su experiencia, «el sonido de las voces es real».

Él no cree que sean imaginarias. No obstante, esta creencia no pareció tener muchas evidencias que la soportaran, pues durante la consulta, sostuvimos el siguiente diálogo (palabras más, palabras menos):

Sergio: ¿Y qué te hace pensar que las voces son reales?
Armando: Ah, pues porque tienen un sonido muy propio. No puedo estar imaginándolas
S: Pero a ver Armando… dime, ¿tú eres un científico no?, y seguramente sabes cómo se generan las palabras…
A: Claro. Con las cuerdas vocales
S: Ahora dime una cosa, ¿sabes de alguien que haya podido emitir alguna palabra sin cuerdas vocales?

A: No, eso sería imposible
S: Entonces, si no hay cuerdas vocales, no puede haber voces, ¿o sí?
A: por supuesto que no
S: Ahora dime… ¿tú tiene cuerdas vocales en tu cabeza?
A: No
S: Y entonces, ¿cómo puede haber voces si no hay cuerdas vocales que las produzcan?

Se produjo una pausa en la conversación, porque de momento no encontró alguna evidencia que respaldara su creencia original: «las voces son reales». Tratando de romper el silencio que estaba imperando a lo largo de los miles de kilómetros que había entre las dos computadoras, quise que reflexionara un poco más sobre la cuestión, e insistí:
S: ¿Cómo puede ser real una voz que no proviene de unas cuerdas vocales?
Mediante la pregunta anterior lo estaba invitando a que entre los dos, encontráramos una creencia alternativa (un pensamiento que equilibrara su presunta realidad).

S: ¿No podría ser que tus voces fueran en realidad, tus propios pensamientos, y no las voces de otras personas?
A: Pues sí, es posible
S: ¿Crees que tus pensamientos son reales?  -le dije a Armando para no dejarlo en el vacío, sin una creencia que sustituyera a la anterior.
A: Sin duda.
S: ¿Y tus voces, entonces… son reales?
A: No

Como me di cuenta de que no había podido refutar el hecho (acontecimiento) de que su cerebro no podía poseer cuerdas vocales, por contravenir los principios de la anatomía humana, aproveché para establecer una creencia alternativa que sustituyera a la que estipulaba que las voces eran reales. El pensamiento equilibrado que le propuse fue el siguiente: « las voces son la manifestación de tus pensamientos, y éstos sí son reales«.
A pesar de ese pequeño avance, todavía quedaba por resolver durante la consulta, los dos problemas más importantes: la omnipotencia y la omnisciencia de las voces.

Y digo omnisciencia porque según Armando, las voces sabían todo a cerca de él, su pasado, sus secretos, sus aspiraciones, sus debilidades, sus gustos, etc. Pero con el avance que habíamos logrado, resultaba obvio ahora por qué las voces conocían todo a cerca de su vida: era él mismo, con sus pensamientos, quien hacía que todas esas ideas emergieran de su mente. En ese momento, hubiera querido expresarlo como lo hago ahora: «que eso que estaba experimentando, era su mente pronunciando sus pensamientos en voz alta». Aún suponiendo que con este nuevo pensamiento equilibrado pudiera convencer a Armando en la próxima consulta, de que nadie sabe tanto sobre él, excepto él mismo, está faltando todavía que practique un ejercicio de visualización que le recomendé en esa misma consulta, con miras a sustituir la que parece ser la creencia limitante más difícil de cambiar: la omnipotencia de las voces.

La mayoría de las personas con esquizofrenia, atribuyen a las voces un poder extraordinario, casi imposible de vencer. Algunas de ellas manifiestan en las consultas que si se les contradice, pueden sufrir las consecuencias de una represalia de parte de esos entes que les dan órdenes o los agobian con amenazas de muerte  y conjuros en contra de sus seres queridos. Como en teoría Armando no puede ser amenazado por sus propios pensamientos, lo que procede en su caso es enfocar toda la atención en la creencia de que «él no tiene control sobre las voces», debido al poder que ejercen sobre su persona. Se trata entonces de quitarle fuerza a esta creencia y sustituirla por otra más positiva.

El ejercicio que le pedí realizara durante la consulta y que necesita repetir cada vez que tome una dosis de niacina, es una visualización de una experiencia que me compartió de su pasado.
Puesto que él ya había experimentado antes dos recaídas, le dije que «a estas alturas del partido, el ya debía ser un experto en escucha de voces«, y que era muy probable que recordara uno de esos días en los que las voces lo dejaron en paz, después de haberlo estado molestando como lo estaban haciendo últimamente.

Aunque no recordó todos los detalles, pudo identificar lo que sintió en aquella ocasión. «Sentí como si me hubieran quitado un gran peso de encima«, me dijo mientras se esforzaba en recordar más detalles. Pero lo más interesante de evocar una experiencia tan grata como esa, es descubrir la creencia que puede haber detrás de ella, si es que la hay. Se sabe que mientras más detalles se recuerden sobre una experiencia con estas características, más posibilidades hay de que el paciente cambie de actitud, de cara a los acontecimientos que lo están afectando en el presente.

Ahora el diálogo se desarrolló más o menos así:

S: ¿Y a que atribuyes tú el que hayas dejado de escuchar voces, mientras estabas en la sala de tu casa?
A: A que tenía como dos o tres días tomando Solian
S: ¿Y recuerdas cómo era la pastilla?
A: No, solo sé que eso fue lo que ahuyentó las voces.

Honestamente no sé exactamente si el hecho de que no recordara los detalles de ese antipsicótico (el Solian) fue para bien o para mal, porque hasta el momento de estar escribiendo estas líneas, él todavía no ha vuelto a practicar su visualización, por más que se lo he pedido. Mi propuesta fue que evocara esa experiencia de nuevo, tratando de recordar todos los detalles que pudiera; pero ahora haciéndolo poco antes de tomar su dosis de niacina, la cual fungiría como anclaje de la visualización.

Basándose en la creencia de que «fue el Solian lo que produjo la desaparición de las voces», la niacina haría las veces del antipsicótico y la remembranza reemplazaría la creencia
de que «él no tiene control sobre las voces». Pero como he dicho ya en otras ocasiones, una cosa es
lo que uno espera que suceda, y otra muy diferente es que efectivamente se produzca «el milagro».

Hace unos días me enteré que Armando no había tenido tiempo de hacer los ejercicios que yo le había dejado de tarea. Tuve que sentarme en la silla de mi escritorio, porque no daba crédito a lo que me estaba tratando de transmitir aquella voz que provenía del otro lado de la línea telefónica. Los ejercicios consistían, además de la visualización, en correr aunque fuera una media hora por las mañanas, leer y escuchar música con audífonos. La intención era comprobar si con eso podía tener más control sobre la intensidad y la duración de las voces, que en cualquier momento podrían callar, como lo hicieron la vez que Armando tomó aquella dosis de Solian.

“Acepto que es verdad que la fortuna es juez de la mitad de nuestras acciones, pero que nos deja controlar la otra mitad, o poco menos”… Nicolás Maquiavelo

© Sergio López González. Fundación MicroMédix. 17 de septiembre de 2016

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REFERENCIAS

[1] Milt Greek. Schizophrenia: A Blueprint for Recovery. 2012
[2] Salvador Perona-Garcelán y Carlos Cuevas Yust. Aplicación de la terapia cognitivo conductual sobre las ideas delirantes y las alucinaciones en un sujeto con el diagnóstico de esquizofrenia. Psicothema. 2002. Vol. 14, nº 1, pp. 26-33.
[3] Chadwick, P.; Birchwood, M. y Trower, P. (1996). Cognitive Therapy for Delusions, Voices and Paranoia. Chichester: Wiley.
[4] López González Sergio. Agresividad, ira, bullying y mal humor: síntomas de una inteligencia emocional y nutrición deficientes. Fundación MicroMédix. Febrero 6, 2015.
[5] Anthony P. Morrison, Julia C. Renton, Paul French y Richard P. Bentall. ¿Crees que estás loco?, Piénsalo dos veces. Recursos para la terapia cognitiva de la psicosis. 2010, Herder Editorial, S.L., Barcelona
[6] Enquiridión (manual). Epicteto. Anthropos Editorial. 2004